Chronická lymfocytová leukémia (CLL)

Kostná dreň je hubovité červené tkanivo, ktoré vypĺňa veľké kosti. Všetky krvinky (červené krvinky, biele krvinky a krvné doštičky) pochádzajú z kmeňových buniek v kostnej dreni. Chronická lymfocytová leukémia je jednou zo skupín chorôb, ktoré postihujú typ bielych krviniek nazývaný „lymfocyt“. Normálne lymfocyty pomáhajú telu bojovať proti infekcii; pri chronickej lymfocytovej leukémii však telo produkuje abnormálne lymfocyty, ktoré majú narušené funkcie a nedokážu efektívne bojovať s infekciou.

Pri chronickej lymfocytovej leukémii sa nachádza v krvi, lymfatických uzlinách, v slezine a v kostnej dreni vysoký počet abnormálnych lymfocytov. Abnormálne bunky nebojujú s infekciou ako bežné lymfocyty, ale hromadia sa v lymfatických uzlinách a iných oblastiach, ako sú pečeň a slezina. Hromadenie neúčinných lymfocytov môže interferovať s tvorbou ďalších krviniek, ako sú červené krvinky a krvné doštičky, zároveň môže dochádzať aj k narušeniu funkcií imunitného systému.

Na rozdiel od niektorých iných typov leukémie, chronická lymfocytová leukémia progreduje zväčša pomaly. V mnohých prípadoch spôsobuje chronická lymfocytová leukémia v počiatočných štádiách minimum problémov, ak vôbec nejaké. Niektorí pacienti môžu žiť s chronickou lymfocytovovou leukémiou desaťročia. U niektorých pacientov však môže ochorenie postupovať rýchlo. Mnohokrát je ochorenie diagnostikovane náhodne krvnými testami, ktoré sa vykonávajú počas preventívnych prehliadok. Inokedy môže byť ochorenie diagnostikované po spozorovaní príznakov pacientom a následnom vyhľadaní lekárskej starostlivosti.

Váš hematológ Vám najlepšie odporúči postup liečby na základe vašej konkrétnej situácie a choroby. Na rozdiel od mnohých iných typov rakoviny, ľudia v skorom štádiu chronickej lymfocytovej leukémie neprospievajú zo skorej liečby ale majú lepšie výsledky pri starostlivom dlhodobom sledovaní choroby.

Príznaky

Ako už bolo spomenuté, väčšina ľudí v čase diagnózy nemá príznaky, a choroba sa zistí pri náhodnom vyšetrení krvného obrazu. Niektorí ľudia však pred stanovením diagnózy majú príznaky. Najbežnejším príznakom sú zväčšené lymfatické uzliny, najčastejšie v oblasti krku, podpazušia alebo slabín. Menej často sa vyskytujú ďalšie príznaky, vrátane únavy, úbytku hmotnosti, chronickej horúčky (bez ďalších príznakov infekcie) alebo nočného potenia.

Staging

To ako bude ochorenie prebiehať sa môže u jednotlivých osôb značne líšiť. Niektorí ľudia progredujú v relatívne krátkom čase od stanovenia diagnózy; iní žijú pohodlne roky bez problémov. Lekári používajú výsledky rôznych vyšetrení, aby mohli určiť, ktorí pacienti s najväčšou pravdepodobnosťou budú rýchlo progredovať, a preto budú profitovať so skorého podania liečby.

„Staging“ je prístup, ktorý lekári používajú na určenie toho, ako pokročilá je chronická lymfocytová leukémia. Zahŕňa zaradenie ochorenia do kategórie na základe vyšetrenia pacienta a výsledkov krvnýc h testov.

Na staging chronickej lymfocytovej leukémie sa používajú dva systémy:

Systém Rai — je založený na analýze ako je telo ovplyvnené leukémiou. Pôvodne mal systém päť skupín, ktoré boli následne rozdelené do troch „rizikových skupín“. Vyššie čísla znamenajú pokročilejšie štádium ochorenia:

• Nízke riziko (štádium 0) — zvýšený počet abnormálnych lymfocytov sa nachádza v krvi alebo v kostnej dreni, lymfatické uzliny / orgány nie sú infiltrované a tvorba červených krviniek a krvných doštičiek nie je významne ovplyvnená.
• Stredné riziko (kombinované štádium I a II) — zvýšenie počtu abnormálnych lymfocytov so zväčšenými lymfatickými uzlinami, pečeňou a / alebo slezinou. Produkcia červených krviniek a krvných doštičiek nie je významne ovplyvnená.
• Vysoké riziko (kombinované III. A IV. Štádium) — zvýšené abnormálne lymfocyty s nízkym počtom červených krviniek (anémia) a / alebo nízkym počtom krvných doštičiek, so zväčšenou slezinou, pečeňou alebo lymfatickými uzlinami alebo bez nich.

Systém Binet — tento prístup zohľadňuje päť možných miest na tele, kde sa môžu lymfocyty zhromažďovať (lymfatické uzliny na krku, v podpazuší a v slabinách, v slezine a v pečeni), a tiež to, či krvný obraz vykazuje anémiu alebo nízky počet krvných doštičiek.

Systém Binet zaraďuje chronickú lymfocytovú leukémiu do jednej z troch skupín:

• A - Menej ako tri postihnuté oblasti; červené krvinky a krvné doštičky nie sú významne ovplyvnené
• B - tri alebo viac postihnutých oblastí; červené krvinky a krvné doštičky nie sú významne ovplyvnené
• C - prítomnosť anémie a / alebo nízky počet krvných doštičiek bez ohľadu na počet postihnutých miest

Čo „staging“ znamená pre mňa?

Staging chronickej lymfocytovej leukémie pomáha lekárom určiť, ako je pravdepodobné, že sa u vás vyskytnú vážne problémy spojené s vašim ochorením. V obidvoch systémoch nižšie čísla alebo písmená označujú nižšiu úroveň rizika, zatiaľ čo vyššie čísla alebo písmená označujú vyššie riziko. Takisto je staging dôležitou súčasťou rozhodovania o tom, či by ste mali okamžite začať s liečbou alebo či liečbu možno odložiť.

Kto by sa mal liečiť?

Ako je uvedené vyššie, liečba chronickej lymfocytovej leukémie nie je vždy potrebná. Niektoré štúdie preukázali, že u ľudí bez príznakov nie je vyššia pravdepodobnosť úmrtia ako u osoby rovnakého pohlavia približne rovnakého veku, ktorá chronickú lymfocytovú leukémiu nemá. Existujú však určité skupiny pacientov, u ktorých lekári všeobecne odporúčajú začať liečbu.

Patria sem ľudia s:

• príznakmi anémie a / alebo nízkych krvných doštičiek (najmä vysoko rizikové štádiá Rai [III alebo IV] alebo Binet štádium C)
• príznakmi súvisiacimi s chorobou, ako je silná únava, nočné potenie, neúmyselné chudnutie, bolestivé opuchy lymfatických uzlín alebo zväčšenie sleziny alebo nevysvetliteľná horúčka
• mimoriadne zväčšenými lymfatickými uzlinami alebo sleziny
• komplikáciami z postihnutia iných orgánov (napríklad kože, obličiek, pľúc alebo chrbtice)
• autoimunitnou hemolytickou anémiou (stav, pri ktorom imunitný systém ničí zdravé červené krvinky) alebo imunitnou trombocytopéniou (stav, keď imunitný systém ničí zdravé krvné doštičky), ktorá nereaguje na konkrétnu liečbu týchto komplikácií.
• chronická lymfocytová leukémia, ktorá rýchlo progreduje, tzn. dochádza k rýchlemu nárastu bielych krviniek v krvi a / alebo rýchlemu zväčšeniu lymfatických uzlín, sleziny alebo pečene
• opakujúcimi sa infekciami

Liečba asymptomatickej (včasnej) fázy

Ak nemáte príznaky, váš lekár pravdepodobne nezačne liečbu okamžite. Budete však musieť byť pravidelne sledovaní.

Liečba pokročilej (symptomatických) fázy

Ak ste kandidátom na liečbu, lekár s vami bude hovoriť o možnostiach liečby. Prístup k liečbe bude závisieť od toho, ako pokročilá je vaša choroba, ako aj od vašich príznakov, veku a celkového zdravotného stavu. Dostupné možnosti liečby môžu tiež závisieť od toho, či má vaša chronická lymfocytová leukémia určité vlastnosti (tzn. Genetické Mutácie) zistené pri genetickom testovaní. Napríklad chronická lymfocytová leukémia s deléciou 17p (v ktorej chýba časť chromozómu 17) alebo mutáciou TP53 (keď je abnormálny gén nazývaný TP53) je zvyčajne agresívnejšia. Chronická lymfocytová leukémia s mutáciami v génoch IGHV býva menej agresívna.

Chemoimunoterapia je často podávaná ako počiatočná liečba pre niektorých ľudí, vrátane tých, ktorých chronická lymfocytová leukémia má určité genetické vlastnosti. Tento prístup zahŕňa kombináciu chemoterapie a imunoterapie, ktorá je uvedená nižšie.

Chemoterapia sa zameriava na rastúce bunky a narúša ich schopnosť delenia alebo množenia. Pretože väčšina normálnych buniek dospelého človeka aktívne nerastie, chemoterapia na ne nemá taký vplyv ako na rakovinové bunky. Avšak bunky v kostnej dreni (kde sa tvoria krvné bunky), vlasové folikuly a výstelka gastrointestinálneho traktu (GI) sa delia každý deň; a práve vedľajšie účinky chemoterapeutických liekov (ako je vypadávanie vlasov alebo nevoľnosť) súvisia s účinkami na tieto deliace sa tkanivá.

Chemoterapia — medzi lieky používané na liečbu chronickej lymfocytovej leukémie patrí fludarabín (obchodná značka: Fludara), cyklofosfamid (obchodná značka: Endoxan), bendamustín (obchodná značka: Levact), chlorambucil (obchodná značka: Leukeran) a pentostatín (obchodná značka: Nipent). Jeden alebo viac z týchto liekov sa môže použiť v kombinácií spolu s imunoterapiou

Imunoterapia — lieky na imunoterapiu používajú protilátky, ktoré sa zameriavajú na konkrétnu molekulu nachadzajúcu sa na povrchu leukemických buniek. Do tejto skupiny liekov patrí rituximab (obchodná značka: Mabthera, Blitzima, Riximio), obinutuzumab a ofatumumab (obchodná značka: Arzerra). Všetko sú to protilátky, ktoré sa podávajú intravenózne (IV). Ak sa používajú ako úvodná liečba chronickej lymfocytovej leukémie, používajú sa zvyčajne v kombinácii s jedným alebo viacerými chemoterapeutickými liekmi.

Cielená terapia — V niektorých prípadoch sa ako počiatočná liečba pokročilej alebo symptomatickej chronickek lymfocytovej leukémie podáva „cielená terapia“ liekmi, ktoré ovplyvňujú (zacieľujú) špeciálne molekuly vnútri bunky. Medzi tieto lieky patrí ibrutinib (obchodná značka: Imbruvica), venetoclax (obchodná značka: Venclyxto); všetky tieto lieky sa užívajú perorálne (vo forme tabliet) raz denne. V závislosti od toho, pre aký prístup sa vy a váš lekár rozhodnete, je možné, že budete musieť okrem cielenej liečby podstúpiť aj liečbu imunoterapiou. (Pozri „Imunoterapia“ nižšie.)

Pre symptomatickú chronickú lymfocytovú leukémiu neexistuje jediný „najlepší“ štandardný liečebný režim. Váš lekár Vám odporučí režim, ktorý je pre vás najvhodnejší. Do úvahy sa pri tom berie váš vek, celkový zdravotný stav, či máte ďalšie zdravotné ťažkosti, ako aj vaše preferencie. Lekár musí tiež brať do úvahy štádium a to, či vaše ochorenie má určité genetické mutácie, ktoré ovplyvňujú dostupné možnosti liečby.

Napriek tomu, že niektorí ľudia, ktorí podstúpia liečbu chronickej lymfocytovej leukémie, dosiahnu „kompletnú remisiu“ (čo znamená, že krvný obraz sa vrátil do normálu a neexistujú žiadne príznaky choroby), realita je taká, že takmer u každého nakoniec dôjde k relapsu.

Liečba relapsovaných alebo rezistentných chronických lymfocytových leukémií

Väčšina ľudí s chronickou lymfocytovou leukémiou reaguje na počiatočnú liečbu, ale časom sa u nich vyvinie „relaps“. Malý počet pacientov na počiatočnú liečbu nereaguje vôbec; toto sa nazýva „refraktérna“ choroba. Na liečbu relabujúcej alebo refraktérnej chronickej lymfocytovej leukémie sa dá použiť niekoľko rôznych postupov.

Cielená terapia - Ako bolo uvedené vyššie, niektorí pacienti sa liečia cielenou terapiou aj vstupne (pozri vyššie „Cielená terapia“). Ak užívate niektorý z týchto liekov a vaše ochorenie progreduje (relapsuje), môže Vás lekár „prepnúť“ na iný režim. Možnosti môžu zahŕňať lieky, ako je uvedené vyššie (ibrutinib, venetoclax), ako aj ďalšie cielené lieky ako idelalisib (obchodná značka: Zydelig) z ktorých niektoré sa podávajú v kombinácii s imunoterapiou.

Aj keď sa chemoimunoterapia používa menej často, je možnosťou pre niektorých pacientov s relabujúcou alebo refraktérnou chronickou lymfocytovou leukémiou.

Mladí ľudia s veľmi agresívnym ochorením môžu byť kandidátmi na transplantáciu krvotvorných buniek.

Liečba komplikácií

Hlavné komplikácie chronickej lymfocytovej leukémie sú spôsobené nízkym počtom krviniek a problémami s imunitným systémom, ktoré vznikajú buď pri samotnom ochorení, alebo pri liečbe.

Infekcia je jednou z najvážnejších komplikácií spojených s liečbou chronickej lymfocytovej leukémie. Najčastejšie infekcie postihujú horné dýchacie cesty (napr. Prínosové dutiny a priedušky). Fajčiari sú obzvlášť zraniteľní, takže ak fajčíte, je veľmi dôležité pokúsiť sa prestať fajčiť čo najskôr.

Aby ste zabránili infekciám, je veľmi dôležité, aby ste boli riadne zaočkovaný, vrátane každoročnej vakcíny proti chrípke a pneumokokovy. Je však potrebné sa vyhnúť používaniu „živých“ vakcín, najmä ak podstupujete liečbu chronickej lymfocytovej leukémie. Je tiež dôležité, aby členovia Vašej rodiny boli takisto zaočkovaní proti chrípke, aby chránili seba, ale i Vás.

Ak sa u vás vyskytne infekcia dýchacích ciest, pravdepodobne budete potrebovať liečbu antibiotikami. Infekcia môže súvisieť s nízkou hladinou proteínov bojujúcich proti infekcii nazývaných imunoglobulíny. Z tohto dôvodu môžu byť pacienti, ktorí majú opakované infekcie a nízke hladiny imunoglobulínov, liečení intravenóznym imunoglobulínom (tiež nazývaným IVIG), aby zvýšili svoje hladiny imunoglobulínov a znížili pravdepodobnosť infekcie. Liečba IVIG môže znížiť výskyt ľahkých infekcií, ale nemusí znížiť výskyt závažných infekcií.

Niektoré lieky používané pri chronickej lymfocytovej leukémii zvyšujú náchylnosť na infekcie. V niektorých prípadoch sa môžu podať lieky, ktoré podporujú rast nových krviniek a znížujú tak riziko infekcie. Ľudia, ktorí dostávajú určité lieky, budú musieť brať preventívne antibiotiká a možno budú musieť podstúpiť špeciálne vyšetrenia na sledovanie možnej infekcie.

Anémia alebo nízky počet červených krviniek je pri chronickej lymfocytovej leukémii častý. Červené krvinky sú potrebné na prenos kyslíka do všetkých buniek v tele. Ľudia s anémiou môžu pociťovať únavu, slabosť a bolesti na hrudníku. V niektorých prípadoch môže byť na liečbu závažnej anémie potrebná krvná transfúzia.

Nízky počet krvných doštičiek — krvné doštičky sú dôležitou súčasťou mechanizmu zrážania krvi. Bez dostatočného počtu krvných doštičiek môže dôjsť k vnútornému a vonkajšiemu krvácaniu. Ľudia s chronickou lymfocytovou leukémiou a nízkym počtom krvných doštičiek môžu vidieť, že sa ich počet zlepšuje pri liečbe. V niektorých prípadoch sú potrebné transfúzie krvných doštičiek. U niektorých pacientov imunitný systém ničí zdravé krvné doštičky (nazýva sa to imunitná trombocytopénia). V tejto situácii sa môže počet krvných doštičiek zlepšiť po užití steroidov alebo inej liečbe, ktorá potláča imunitnú odpoveď.