Transplantácia krvotvorných buniek

Transplantácia krvotvorných buniek

Transplantácia krvotvorných buniek sa vo svete používa na liečbu aj nehematologických diagnóz, ako napríklad slerosis multiplex. Problematika transplantácie krvotvorných buniek je nesmierne komplexná a vysoko odborná téma, na ktorú boli napísané mnohé monografie a na Slovenksu sa realizuje len v troch centrách (z toho jedno centrum je pediatrické). Na základné, laické vystvetlenie základných princípov transplantácie je nutné si povedať niečo o normálnej funkcii kostnej drene.

Kostná dreň je mäkká, hubovitá, špongiovitá oblasť v strede niektorých väčších kostí tela. Kostná dreň produkuje všetky elementy, ktoré sa nachádzajú v krvi, tzn. červené krvinky, biele krvinky (konkrétne viacero podtypov) a krvné doštičky. V kostnej dreni sa tiež tvoria všetky bunky imunitného systému. Všetky tieto bunky sa vyvíjajú z jednej materskej bunky nazývanej aj „krvotvorná kmeňová bunka“.

Naše telo má schopnosť regulovať proces krvotvorby a je schopné nasmerovať krvotvorbu tým smerom, ktorý aktuálne potrebuje. Napríklad pri stratách krvi vie organizmus zvýšiť produkciu červených krviniek v kostnej dreni. Je nutné pochopiť, že tvorba krvných elementov je veľmi aktívny proces, a naša kostná dreň produkuje milióny rôznych buniek každú hodinu. Väčšina kmeňových buniek ostáva po celý čas v našej kostnej dreni až kým sa netransformujú na zrelé krvinky, ktoré sa potom uvoľňujú do krvného obehu, kde vykonávajú špecifické funkcie, ako je prenos kyslíka, ochrana pred infekciou a pomoc pri zrážaní krvi. Malý počet kmeňových buniek sa však dá nájsť aj v cirkulujúcej krvi, čo sa za určitých okolností využíva pri ich zbere.

Je všeobecne známe, že niektoré z najefektívnejších spôsobov liečby rakoviny, ako je chemoterapia a ožarovanie, sú toxické pre kostnú dreň. Všeobecne platí, že čím je vyššia dávka, tým toxickejšie sú účinky na kostnú dreň.

Pri transplantácii krvotvorných buniek dostáva pacient veľmi vysoké dávky chemoterapie alebo rádioterapie, ktoré sú určené na zničenie nádorových buniek, ktoré môžu byť rezistentné na štandardné dávky chemoterapie. Tento proces však nanešťastie zničí aj normálne bunky v kostnej dreni vrátane kmeňových buniek. To znamená, že po takejto liečbe je nutné podať resp. transplantovať zdravé krvotvorné/kmeňové bunky. Transplantované bunky potom obnovujú proces výroby krvných elementov v kostnej dreni. V niektorých prípadoch sa môžu podať nižšie dávky žiarenia alebo chemoterapie, ktoré úplne nezničia kostnú dreň. (Pozri nižšie „Nemyeloablatívny režim“.)

Bunky, ktoré sa majú transplantovať, je možné odobrať z kostnej drene, z krvi (tzv. periférne krvotvorné bunky.), alebo príležitostne z krvi získanej z pupočníka po narodení zdravého novorodenca (ktorá je uložená vo verejných bankách pupočníkovej krvi).

Typy transplantácii krvotvorných buniek

Existujú dva hlavné typy transplantácií krvotvorných buniek: autológne a alogénne.

Autológna transplantácia

Pri autológnej transplantácii sa používajú Vaše vlastné krvotvorné bunky, ktoré Vám boli odobraté a kryokonzervované ešte pred samotným výkonom transplantácie. Takto odobraté a uskladnené bunky môžu v hlbokom mraze -196C spočívať roky. V čase keď sa Váš lekár rozhodne, že je práve teraz správny čas ich použiť je Vám podaná vysokodávkovaná chemoterapia alebo radioterapia a následne sú tieto bunky po rozmrazení podané. Krvotvorné bunky si po „prebudení“ vo Vašom tele nájdu svoje správne miesto a začnú sa deliť práve v kostnej dreni. Po zhruba 2 týždňoch od ich podania sa začína regeneračný proces prejavovať aj v krvnom obraze.

Alogénna transplantácia

Pri alogénnej transplantácii pochádzajú krvotvorné kmeňové bunky od iného človeka, ideálne od brata alebo sestry s podobnou genetickou výbavou (tzv. zhoda v hlavných transplantačných znakoch). Šanca že ste so svojím súrodencom zdedili rovnaké transplantačné znaky, ktorá rozhodujú o tom či ste zhodní alebo nie je 25%. Ak nemáte zhodného súrodenca, môžu sa použiť bunky od človeka v nepríbuzenkom vzťahu, ktorý je zaregistrovaný v medzinárodných registroch darcov kostnej drene. Za určitých veľmi špecifických okolností može byť darca aj Váš rodič alebo Vaše dieťa, avšak genetická zhoda v transplantačných znakoch je vtedy „len“ polovičná; tento druh transplantácie sa nazýva haploidentická transplantácia.

Myeloablatívny režim

Myeloablatívny režim je režim chemoterapie prípadne radioterapie, ktorý sa používa pred samotnou transplantáciou krvotvorných buniek. Jedná sa o veľmi vysoké dávky chemoterapie alebo ožarovania a regenerácia kostnej drene a krvotvorby bez podania zdravých krvotvorných buniek je prakticky nemožná. Tento režim je najúčinnejší pri likvidácii reziduálnej choroby (MRD) zároveň je však najtoxickejší z hľadiska vedľajších účinkov transplantácie, preto sa používa u mladších pacientov v dobrej kondícii, ktorí nie sú veľmi predliečený chemoterapiou.

Nemyeloablatívny režim

Nemyeloablatívny režim, ktorý sa niekedy označuje aj ako režim s redukovanou intenzitou, umožňuje podstúpiť transplantáciu aj starším pacientom prípadne pacientom so závažnejšími pridruženými ochoreniami. Dávky chemoterapie prípadne žiarenia sú nižšie a likvidácia pozostatkov choroby v organizme je menej účinná. Liečebný efekt transplantácie je pri tomto type režimu je hlavne „na pleciach“ novej – transplantovanej imunity – ktorá má schopnosť likvidovať nádorové bunky.

Aký typ transplantácie je pre Vás najlepší?

Váš lekár, prípadne komisia zložená z odborníkov v danej problematike určí, či je najlepšia alogénna alebo autológna transplantácia, na základe mnohých faktorov, ako sú základné ochorenie, váš vek, celkový zdravotný stav a dostupnosť vhodného darcu. Jedná sa o komplexné rozhodnutie, ktoré často zahŕňa aj stanovisko pacienta, pretože rôzne formy transplantácie nesú aj rôzne riziká.

Autológna transplantácia je spravidla spojená s menej závažnými vedľajšími účinkami, pretože sú Vám podávané bunky z Vášho vlastného tela. Autológny transplant však môže byť pri liečbe určitých druhov rakoviny krvi menej účinný ako alogénny transplant.

Pri alogénnom transplante je zároveň s bunkami kostnej drene transplantovaný aj imunitný systém darcu. Táto nová imunita rozpoznáva vaše bunky vrátane nádorových buniek ako cudzie a môže na ne začať útočiť. Pokiaľ je táto reakcia novej imunity orientovaná hlavne proti rakovinovým bunkám, ktoré ostali v tele aj po podaní chemoterapie- dochádza k tzv. efektu štepu proti leukémii/lymfómu (z ang. Graft vs. Leukemia efect). Je to efekt žiadúci a u mnohých druhov onkohematologických ochorení je práve tento efekt zodpovedný za dlhodobé remisie trvajúce roky.

U časti pacientov, ktorí podstúpia alogénnu transplantáciu však nový imunitný systém začína ničiť aj Vaše zdravé bunky. Tento jav je nechcený, a nazýva sa aj choroba štep proti hostiteľovi.

Čo znamená zhodný darca?

Aby sa minimalizovali komplikácie, ktoré môžu byť spôsobené očakávanou imunitnou reakciou, uprednostňuje sa darca, ktorý má podobnú genetickú výbavu ako vy.

Vaše bunky sa budú transplantovaným darcovským bunkám zdať „menej cudzie“. Súrodenci (tj. brat a sestra, ktorí majú rovnakých rodičov ako vy), sú jediní členovia vašej rodiny, u ktorých je možnosť, že zdedili rovnakú sadu génov kódujúcich znaky, ktoré hrajú kľúčovú úlohu v rozpoznávaní čo je telu cudzie a čo nie. Tieto znaky sa nazývajú HLA (z ang. Human leukocyte antigen) a každý súrodenec má 25% šancu, že s vami bude zdieľať rovnakú skupinu týchto génov; tieto vlastnosti sú rozhodujúce, aby vaše telo štep prijalo. Pretože existuje obrovské množstvo HLA génov rodičia, deti a ostatní príbuzní takmer nikdy neprenášajú identické sady génov pre HLA.

Za istých veľmi špecifických okolností je možné použiť ako darcu rodiča, dieťa, súrodenca, prípadne bratranca či sesternicu. V týchto prípadoch je však zhoda v HLA génoch „len“ polovičná, čiže sa jedná o haploidentickú transplantáciu.

V prípade, že sa HLA zhodní darca v príbuzenstve nenachádza siahame po vyhľadávaní darcu v medzinárodných registroch, kde je šanca na nájdenie darcu okolo 70%.

Príprava na transplantáciu

V prípade, že ste boli indikovaný na transplantáciu krvotvorných buniek a s výkonom súhlasíte nasleduje samotná príprava pred transplantáciou, ktorá sa líši od pacienta k pacientovi a závisí od mnohých faktorov. V praxi to potom znamená, že to čo podstúpil Váš priateľ alebo známy resp. iný pacient aj keď s rovnakou diagnózou nemusíte podstupiť Vy. V istých základných bodoch je však priebeh transplantácie rovnaký.

Predtransplantačné vyšetrenia - Tieto vyšetrenia majú za cieľ odhaliť ochorenia, ktoré by mohli proces transplantácie skomplikovať a viesť tak k život ohrozujúcim stavom. Sú to vyšetrenia zamerané na hľadanie možných zdrojov „skrytej infekcie“ tzv. fokusov. Ďalšie vyšetrenia sú realizované s cieľom posúdiť rezervy Vášho organizmu. Transplantačný lekár tak vie lepšie prispôsobiť prípravný režim.

Kontaktovanie transplantačného koordinátora. Pred nástupom na hospitalizáciu dostanete organizačné pokyny a informácie čo si so sebou doniesť. Pokiaľ však máte ďalšie otázky kontaktujte nášho transplantačného koordinátora.

V mnohých prípadoch pacienti podstúpia transplantáciu krvotvorných buniek, keď sú v remisii základného ochorenia. To znamená, že sa v čase príchodu na transplantačnú jednotku budete cítiť dobre. Mali by ste byť preto pripravení na to, že sa budete určitý čas cítiť zle. Musíte pochopiť, že budete vyžadovať intenzívnu liečbu a sledovanie, ale že táto liečba bude mať svoje dlhodobé výhody.

V nemocnici budete niekoľko týždňov alebo mesiacov, preto si pripravte plány týkajúce sa Vašej rodiny, domova, financií, domácich miláčikov a zamestnania.

Podpísanie informovaných súhlasov

Zavedenie centrálneho venózneho katétra - Pred, počas a po transplantácii krvotvorných buniek bude potrebné Vám podať množstvo liekov. Periférne žily na rukách nie sú stavané na takúto obrovskú záťaž a po čase by došlo k ich skolabovaniu. Preto každému pacientovi zavádzame pred transplantáciou centrálny venózny katéter. To si vyžaduje krátky zákrok na zavedenie tenkej, pružnej plastovej hadičky (katétra) do veľkej žily, ktorá vyúsťuje pred srdcom. Linka má zvyčajne dva alebo tri lúmeny, ktoré možno použiť na infúziu liekov alebo krvných produktov (vrátane samotného transplantátu), ako aj na odber vzoriek krvi.

Podanie prípravného režimu - Ako bolo uvedené vyššie, pacientom podstupujúcim transplantáciu krvotvorných buniek je podaná liečba ktorá znižuje množstvo nádoru v tele a tiež adekvátne potlačuje imunitný systém, aby nedošlo k odmietnutiu štepu. V závislosti od základného ochorenia a ďalších faktorov môže táto fáza liečby zahŕňať intenzívnu chemoterapiu, ožarovanie celého tela (celotelový ožiar) alebo oboje.

Prevencia infekcie - pretože ste dočasne stratili schopnosť produkovať biele krvinky (bunky bojujúce proti infekcii v krvi) je u Vás riziko vzniku život ohrozujúcich infekcií. Ako prevencia týchto infekcií budete izolovaný a budete preventívne užívať isté antibiotiká a iné lieky, ktoré znižujú riziko infekcií počas transplantácie.

Transplantácia krvotvorných buniek — Deň 0

Po skončení intenzívnej chemoterapie a/alebo ožarovania vám bude podaná infúzia kostnej drene alebo periférnych krvotvorných buniek. Infúzia sa podáva priamo do žily (katétra) a podanie sa podobá podávaniu transfúzie. Transaplntát zvyčajne tečie asi 2 hodiny niekedy viac a zvyčajne samotné podanie je bez komplikácií.

Krvotvorné bunky si po podaní nájdu cestu do kostnej drene, kde obnovia normálnu produkciu krvných elementov; tento proces sa v angličtine nazýva engraftment (prihojenie). Prihojenie je známkou dobrého fungovania štepu a znamená, že je pre Vás bezpečné ísť domov, alebo sa môže znížiť stupeň Vašej izolácie. Stupeň prihojenia sa meria denným vyšetrovaním krvného obrazu. Neutrofily sú typom bielych krviniek, ktorých stúpajúci počet je znakom prihojenia; k ich vzostupu môže dôjsť už 10 dní po transplantácii, ale častejšie k tomu dochádza medzi 14-20 dňom.

Nežiadúce účinky transplantácie

Vysokodávková chemoterapia a celotelové ožarovanie potrebné na úspešnú transplantáciu môže mať vážne vedľajšie účinky. Pred rozhodnutím podstúpiť transplantáciu by ste sa mali porozprávať so svojím lekárom o očakávaných vedľajších účinkoch, toxicite a rizikách spojených s transplantáciou krvotvorných buniek.

Časté vedľajšie účinky - Medzi najčastejšie vedľajšie účinky patrí:

• Mukozitída (bolestivé vriedky v DÚ), bolesti brucha a hnačky — Mukozitída a hnačky sú spôsobené poškodením rýchlo sa deliacich buniek (napríklad slizničných buniek v ústach a zažívacom trakte) chemoterapiou a ožarovaním. Ak je mukozitída závažná a ovplyvňuje vašu schopnosť jesť, môže sa podať intravenózna výživa. Spravidla sa podávajú aj lieky proti bolesti.
• Nevoľnosť a zvracanie — Nevoľnosti a zvracaniu je možné predchádzať a liečiť ich kombináciou liekov.
• Strata vlasov - Strata vlasov je častá ale dočasná. Po skončení vysokodávkovej chemoterapie a ožarovania začnú vlasy znova rásť po dvoch až troch mesiacoch. Nie je k dispozícii žiadna liečba, ktorá by zabránila vypadávaniu vlasov alebo urýchlila ich opätovný rast.
• Neplodnosť — Riziko trvalej neplodnosti po transplantácii kmeňových buniek závisí od použitej liečby (vysoká dávka chemoterapie verzus ožarovanie celého tela, ablatívny verzus neablatívny režim) a od podanej dávky. Ak ste v reprodukčnom veku, mali by ste zvážiť aj možnosť zmrazenia vajíčok alebo spermií pred začiatkom liečby.
• Orgánová toxicita — pľúca, pečeň a kosti sú vystavené najväčšiemu riziku poškodenia v dôsledku liečby použitej pri transplantácii kmeňových buniek. U ľudí, po celotelovom ožarovaní sa môže vyvinúť katarakta (šedý zákal), aj keď pri súčasných metódach radiačnej liečby je táto komplikácia menej častá.
• Sekundárna malignita — U pacientov, ktorí podstúpia transplantáciu krvotvorných buniek Existuje isté malé riziko vzniku druhej malignity. Jedná sa pravdepodobne o dôsledok podávanej chemoterapie. Druhá malignita sa obvykle vyvíja niekoľko rokov (zvyčajne tri až päť) po transplantácii krvotvorných buniek.

Choroba štepu proti hostiteľovi

U 10 až 50% pacientov sa vyskytne vedľajší účinok známy ako choroba štepu proti hostiteľovi (GVHD z ang. Graft vs. Host Disease). GvHD sa podľa prejavov a podľa načasovania po transplantácii rozdeľuje na akútnu a chronickú. Táto komplikácia sa nevyskytuje po autológnej transplantácii (ak je pacient sám sebe darcom).

„Štep“ označuje transplantované krvotvorné krvotvorné bunky; „hostiteľ“ označuje pacienta. Ochorenie štep proti hostiteľovi teda znamená stav, v ktorom imunitné bunky darcu napádajú niektoré orgány. Medzi príznaky patrí kožná vyrážka, hnačka, žltačka alebo iné problémy, v závislosti od postihnutého orgánu. V prípade, že u pacienta pretrváva remisia ochorenia, predstavuje GvHD najväčšiu hrozbu pre celkový úspech transplantácie. Najdôležitejšia je preto prevencia ktorá všeobecne zahŕňa podávanie imunosupresívnych liekov pred a po transplantácii. Ak sa vyvinie GVHD, pokračuje sa v imunosupresívnej liečbe a často sa pridávajú kortikosteroidy.

Zlyhanie štepu

Zlyhanie štepu je zriedkavá komplikácia, ktorá sa vyskytuje v približne jednom percente. Riziko zlyhania štepu môže byť vyššie v závislosti od typu transplantátu a zdroja krvotvorných buniek.

Riziko smrti

Transplantácia krvotvorných buniek predstavuje riziko úmrtia súvisiaceho s liečbou. Riziko úmrtia závisí od vášho veku, povahy základného ochorenia, typu transplantátu (autológneho alebo alogénneho) a ďalších faktorov, vrátane skúseností a odborných znalostí inštitúcie, v ktorej sa budete transplantovať.

Post-transplatnačná starostlivosť

Keď dôjde k prihojeniu, počet krvných buniek bude naďalej stúpať a imunitný systém sa stane silnejším. Zvyčajne sa o vás bude starať hematológ v spáde, ktorý bude Váš stav konzultovať s transplantačným centrom.

Pacienti, ktorí podstúpia transplantáciu krvotvorných buniek, sú vystavení zvýšenému riziku infekcie po mnoho mesiacov po transplantácii. Mali by ste byť vedomí týchto rizík a sledovať si príznaky infekcie, vrátane horúčky (teplota vyššia ako 100,4 ° F alebo 38 ° C), bolesti alebo zimnice. Na prevenciu infekcií vám môžu byť podané antibiotiká. Niekedy je nutné byť opätovne prijatý do nemocnice za účelom liečby niektorej z komplikácií.

Štúdie preukázali, že väčšina pacientov, ktorí podstúpia transplantáciu a nemajú relaps ochorenia, má dobrú kvalitu života. Väčšina pacientov je schopná byť aktívna, zamestnaná a mať primerane dobrý zdravotný stav.